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お名前	例）高松太郎
ご住所	高松市三木町東かがわ市さぬき市例）番町１－６－８
建物名	例）高松興銀ビルアパート・マンションなどにお住まいの方は必ず入力ください。
部屋番号	例）306号室→306 B棟902号室→B-902 アパート・マンションなどにお住まいの方は必ず入力ください。
お電話番号	例）087-*-**
お友達がご興味のありそうなサービスを選択ください。	ピカラ光てれびサービス（専用申込書を送付します）ピカラ光インターネットサービスピカラ光電話サービスピカラ光トリオ（ＴＶ＋ネット＋電話）
お友達・お知り合いの同意について	CMSに紹介される事を了承しています。

-あなた（ご紹介する方）について-

お名前	例）高松太郎
ご住所	高松市三木町東かがわ市さぬき市例）番町１－６－８
建物名	例）高松興銀ビルアパート・マンションなどにお住まいの方は必ず入力ください。
部屋番号	例）306号室→306 B棟902号室→B-902 アパート・マンションなどにお住まいの方は必ず入力ください。
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ピカラ光サービスご紹介キャンペーンを何で知りましたか？	CMS　ホームページ（専用申込書を送付します） CMS　コミュニティチャンネル CMS　番組ガイド誌知人・ご家族の紹介電気店の案内その他
ご紹介いただいた方の工事完了後にご指定のご住所にJCB商品券を送付いたします。	上記ご住所その他ご住所例）高松市番町１－６－８建物名・部屋番号例）高松興銀ビル 306

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