ケーブルメディア四国

プレゼント応募

以下にご入力いただくお客さまの個人情報は、当社の「お客さまにご記入いただく個人情報の取扱いについて」に基づき適正に取り扱います。

  1. ご入力
  2. 入力内容のご確認
  3. 送信完了
    • お名前(漢字)必須
    • お名前(カナ)必須
    • 郵便番号必須
    • 県・市郡町・丁目・番地必須
    • マンション名・部屋番号等任意

      アパート・マンションなどにお住まいの方は必ず入力ください。

    • お電話番号必須
    • 年齢必須
    • プレゼント希望番組必須
      プレゼント希望番組
      プレゼント希望番組
    • 希望プレゼント必須
    • 番組に取り上げてほしいテーマは?必須
      番組に取り上げてほしいテーマは?
      その他
    • 取材してほしい具体的な内容、ご意見、ご要望などをお寄せください。任意

    通信中・・・