1.お申込者について入力または選択してください。

申込年月日	2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032  年  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日
氏名（姓）	例）高松
氏名（名）	例）太郎
フリガナ（姓）	例）タカマツ
フリガナ（名）	例）タロウ
メールアドレス1	確認のため、再度メールアドレスを入力してください。
メールアドレス2	確認のため、再度メールアドレスを入力してください。 （メールアドレス1に携帯電話のメールアドレスを入力した場合、 携帯電話メールの文字数制限や迷惑メール設定により、 弊社からのメールが届かない場合がありますので、 こちらにパソコン用メールアドレスをご入力ください。）
生年月日	1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005  年  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日
性別	男性 女性
お勤め先（会社名）	例）ケーブルメディア四国
お勤め先（部署名）	例）営業部
お勤め先（電話番号）	例）087-***-****

2.ご利用場所について入力または選択してください。

郵便番号	例）7600017
市	高松市 三木町 東かがわ市 さぬき市
町名番地	例）番町１－６－８
マンション・アパート・ビル名	例）○○○アパート○○○号 アパート・マンションなどにお住まいの方は必ず入力ください。
ご連絡先（電話番号）	例）087-***-****
昼間のご連絡先（電話番号）	例）090-****-****
建物種別	一戸建（持ち家） 一戸建（借家） 分譲マンション 賃貸マンション、アパート その他 （その他を選択した場合は入力してください）

3.現在のご契約メニューの内容・台数および契約変更希望メニューの内容および台数を選択してください。

変更内容	光デラックス 光ベーシックプラス 光ベーシック デジタル保護 光エコノミー 光コンパクト 再送信   1 2 3 4 5 6 7 8 9  台を  光デラックス 光ベーシックプラス 光コンパクト   1 2 3 4 5 6 7 8 9  台に変更
変更希望年月	西暦   年   月

※原則上記「変更希望年月」に記載いただいた月の1日から変更いたします。
※光コンパクトからの変更については、STB設置工事が必要となりますので、「変更希望年月」に添えない場合がございます。
※光コンパクトへの変更、台数減についてはSTBの撤去工事が必要となります。撤去工事は契約変更月の翌月に弊社指定工事店が行います。
※ご利用料金については実際に変更が行われた月より、変更後のご利用料金に変わります。

【重要】下位メニューへの変更については、変更手数料3,000円（税込3,300円）が必要です。上位メニューへの変更については、変更手数料は無料です。変更手数料は、原則変更希望月に利用料とあわせて請求させていただきます。

変更手数料について同意する

チャンネルガイド（光デラックスにご契約の場合に記入ください）

NHK団体一括支払いについて選択してください。

4.お申込を希望される場合は、ご希望の4Kメニューの内容および台数を選択してください。

• 4KSTBは申込多数につき、取付工事が遅れる場合がございます。
• 4Kらく録りプランから、通常メニューに変更する場合、STB交換またはSTB撤去の工事費用4,000円（税込4,400円）が必要です。
• 光コンパクトにご加入及び再送信一括物件・BSデジタル一括物件で地上波やBS放送をご視聴いただいているお客様の4Kらく録りプランの申込台数は1台までとなっております。

重要注意事項に同意する

5.STBと録画機器の取り付けについて選択または入力してください。

6．その他、何かございましたら備考欄にご記入ください。